Dispozice pro poukázání odměny od společnosti Intergram

Jméno:  
Příjmení:  
rodné číslo (nebo datum narození):    
Trvalá adresa (včetně PSČ):  
Korespondenční adresa (včetně PSČ):  
telefon, fax, e-mail:  
Číslo účtu:  
Kód banky:  
IBAN:  
SWIFT kód:  
ABA kód:  
Název banky:  
Adresa banky:  
Město (včetně PSČ):  
Stát:  
Bankovní účet veden na jméno:  
Měna, ve které je bankovní účet veden:  
podpis datum: