A - FORMULÁŘ pro umělce, který vytvořil výkon v audiovizuální oblasti                 Pořadové číslo formuláře:
Čestné prohlášení výkonného umělce - herce, hudebníka, zpěváka, režiséra dabingu, režiséra divadelních her pokud byly divadelní hry zaznamenány na zvukově obrazový záznam, jež za vytvoření svého uměleckého výkonu a udělení licence k užití svého výkonu vytvořeného v audiovizuální oblasti (film, televize, dabing, klip) obdržel v roce 2016 odměnu
 
Jméno umělce:  
Rodné číslo umělce:    
Aktuální telefonní spojení:  
Prohlašuji, že jsem jako výkonný umělec v období od 1.1.2016 do 31.12.2016 za vytvoření uměleckého výkonu a udělení licence ke svým výkonům měl níže uvedený příjem:
 
  pořadové číslo přiloženého dokladu (tj. kopie smlouvy s výrobcem záznamu a související dokumentace) název filmu, seriálu a pod., ve kterém byl výkon vytvořen celková odměna za vytvoření výkonu včetně příjmu za licenci přijatá v roce 2016 v Kč záznam z provedené kontroly Intergram
1    
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
    Celkem za formulář Kč: podpis pracovníka Intergram:
 
Souhlasím s tím, že správnost veškerých údajů uvedených v tomto prohlášení může být překontrolována, podle mnou dodaných podkladů k tomuto prohlášení, pracovníkem společnosti Intergram a podle výsledků kontroly toto čestné prohlášení opraveno. Beru na vědomí, že prohlášení bez dokladů prokazujících výše uvedený příjem, nebude zařazeno do vyúčtování za příslušný rok.
 
Veškeré údaje uvedené v tomto prohlášení jsou důvěrné a slouží výlučně pro interní potřebu Intergram.
     
Celkový počet příloh:   Jméno umělce:  
     
     
Datum:       Vlastnoruční podpis umělce